在新型冠状病毒(新冠)肺炎流行期间,具有基础疾病人群罹患该病风险更高,且易进展为重症肺炎。如果不幸得了脑瘤该如何就医?脑瘤患者术后又有哪些注意事项?下面就和您说说疫情期间脑瘤患者该怎么办。 一、常见症状的处理脑瘤常见症状包括颅内压增高症状和局灶性症状 最常见的颅内压增强症状是头痛,表现为头部胀痛,可以伴有眼部胀痛,常发生在深夜、凌晨或劳累后;严重时可以伴有恶心呕吐,呕吐后头痛有暂时缓解。如果确诊有脑瘤伴有头痛可以就近输甘露醇缓解症状;如果没有确诊有脑瘤,寻找头痛原因以便对症治疗。头痛是临床上常见的症状之一,通常有偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和慢性阵发性半边头痛等等;这些头痛大多数可以药物对症治疗。 脑瘤局灶性症状包括一侧肢体乏力、语音障碍、行走不稳、嗅觉丧失、一侧听力下降等等,但大多数进展比较缓慢,一般可以等疫情控制后到医院就诊治疗。 癫痫发作:民间也俗称“羊角疯”、“羊角风”、“抽风”等,是脑瘤常见症状之一,有多种多样的表现,包括意识丧失、肢体抽动、精神异常、腹痛型癫痫、肢痛型癫痫、晕厥型癫痫或心血管性发作型癫痫发作等等。大多数癫痫发作可以通过口服抗癫痫药物控制,需要注意避免劳累,保证有氧环境,避免情绪波动。如果癫痫持续发作应立即于医院就诊(见后)。 如果头痛和局灶性症状进展迅速就需要到医院就诊,必要时网上在线咨询。 二、紧急情况的处理脑瘤患者术前术后都有可能出现以下紧急情况需要紧急处理 常见紧急病情变化有以下几种: 1、癫痫发作:部分患者发作前有幻嗅、幻视等先兆,出现先兆时要做好安全防护,如寻找安全地方,防止跌伤。癫痫发作时不能强制性去按压患者的肢体,尽量让患者自然平卧。如有呕吐,要注意及时将患者的头转向一侧,避免胃内容物反流进入气管,引起呼吸道阻塞,同时取出口腔内异物,及时清除呕吐物等以防误吸。癫痫发作大多数持续数分钟后停止。如果是初次发作,应及时就医,查明发作原因并对症治疗;如果既往有癫痫发作,应排除癫痫诱发因素、规范使用抗癫痫药物,必要时就医调整用药剂量。 2、发热:主要见于术后出院患者,当体温超过38℃、排除感冒等颅外因素后应考虑脑瘤手术相关发热。常见发热原因有切口感染、脑脊液鼻漏伴颅内感染、引流管逆行感染等。此外,长期卧床、留置导尿管的病人,术后可能出现肺部或泌尿系统感染,应就诊处理发热并和手术医师联系。 3、头痛:脑瘤患者术前头痛经输甘露醇不见好转,还伴有呕吐、意识模糊等情况需要立即就诊;出院后短期内出现头痛、呕吐,多是脑水肿或颅内感染所致,前者输甘露醇、地塞米松后好转;后者常伴有发热,需要及时就诊。 4、脑脊液鼻漏:主要出现在经鼻手术后,表现为经鼻腔或口腔流出无色透明液体,有咸味;发生前常有用力大便、咳嗽、打喷嚏等使颅内压突然升高的诱发因素。量小的脑脊液鼻漏,如偶尔几滴不伴有头痛、发热者,可以密切观察;量大的脑脊液鼻漏需要及时就医。 5、口渴与尿崩:主要发生在垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤术后。应认真准确地记录每日出入量及每小时尿量,24小时尿量超过3000毫升或连续两小时尿量均超过300毫升可视为尿崩,可以口服弥凝控制尿量;如果一天口服3-5片弥凝仍不能控制在3000毫升以内,应尽早就诊。 6、精神萎靡或意识障碍:不管是术前还是术后,患者出现不愿说话、不想进食、不活动,睡眠明显增多,甚至深睡不醒,是脑瘤术后最严重、原因最复杂的紧急情况。一旦出现精神萎靡,尤其是意识障碍,应立即就诊,并和手术医师联系。 疫情期间出现上述紧急情况尽量就近就诊处理,避免转诊延误治疗。 三、一般注意事项有研究表明,肿瘤患者抵抗力弱,容易罹患新冠肺炎。 因此,要特别注意不外出或减少外出;公共场合正确配戴口罩。勤洗手、正确洗手。加强锻炼,规律作息,保持室内空气流通。对于体虚的肿瘤患者,还需加强营养,增强免疫力。出现发热、乏力、咳嗽等症状且持续存在,应尽快到当地指定发热门诊进行排查。排除新型冠状病毒感染的发热者且白细胞下降,可能与肿瘤治疗相关,需到医院急诊进一步检查与治疗。疫情之下,我们在把握治疗原则的前提下,也需要根据患者及疫情的形势对患者诊疗做出相应调整,并提倡在线就诊和当地医院就诊,减少不必要的人员流动。希望广大患者消除焦虑,配合治疗,共度难关,早日康复。 转载于公众号“中大肿瘤郭琤琤医生”
化疗神经肿瘤内科治疗,与外科手术、放射治疗成为神经肿瘤治疗的三大常用手段。化疗是通过使用化学治疗药物杀灭癌细胞达到治疗目的。根据不用的目的,在脑肿瘤治疗的不同阶段,化疗可分为根治性化疗、辅助化疗、新辅助化疗、姑息性化疗和研究性化疗。治愈性化疗,对于那些可能治愈的敏感性的脑肿瘤,可实施根治性化疗。有外国学者曾进行动物模型,发现药物对肿瘤细胞的作用遵循“一级动力学”的原理。临床上,诊断为晚期癌症的患者,体内肿瘤细胞负荷已达1012,约相当于1kg的重量,可致人于死地。若能即使施以有效的化疗,肿瘤缩小至<1cm,被小面额的肿瘤细胞达99.999%,临床已查不出肿瘤,即达到“完全缓解”。比如中枢恶性生殖细胞肿瘤的化疗,就属于根治性化疗。辅助化疗,是指根治性手术后实施的化疗,属于根治性治疗的一部分。由于很多肿瘤在术前已存在超出手术范围外的微笑转移灶;原发肿瘤切除后残余肿瘤生长加速,对药物的敏感性增加;而且一般肿瘤体积越小,生长比率越高,对化疗越敏感;肿瘤开始治疗越早,耐药细胞出现的机会越少。因此,在术后对微小转移灶进行早期干预,药物的疗效提高,耐药机会减少,进而可增加根治的可能。比如髓母细胞瘤在术后及放疗后进行的化疗,就属于辅助化疗。新辅助化疗,是指在手术或放射治疗前使用的化疗。有的局限性肿瘤单用手术或放射难以完全根除,如果先使用2-3个疗程可使肿瘤缩小、血液供应改善,有利于随后的手术和放疗的进行。同事可以观察到肿瘤对化疗的反应,及早对可能存在的亚临床转移灶进行治疗。近年来的研究表明,新辅助化疗提高了某些头颈癌、非小细胞肺癌、骨肉瘤的手术切除机会,减少了某些肿瘤(喉癌、膀胱癌、肛管癌)致残率。然而在神经肿瘤中,较少实施新辅助化疗。在个别胶质瘤患者由于神志或身体状况不允许,无法在术后及时进行放疗的时候,可在非常谨慎的情况下考虑行放疗前的新辅助化疗。姑息性化疗,对于局部晚期或者播散转移的病例为了减轻患者的症状,改善生活质量,延长生存时间,我们科给予姑息性化疗。但我们需要在治疗前充分评估患者的身体状态,仔细评价化疗给患者带来的利弊。比如复发的胶质瘤、肺癌等实体瘤脑转移的患者进行的化疗,属于姑息性化疗。研究性化疗,是指为了进一步提高肿瘤的治疗效果,探索新药或新化疗方案的临床试验。这部分的化疗是非常重要的,并且严格遵循医学伦理学的原则,在已有的”GCP”(goodclinicalpractice)的规范化质控标准下,在有资质的医院中进行。有的患者可能觉得“临床试验”就是被当做小白鼠,但其实进入针对性具体瘤种的2、3期研究的阶段,很多研究已经是有可能潜在有效获益的项目了。比如我中心目前正在开展的"中心、随机、双盲、安慰剂对照、II期临床试验,评价CAN008与替莫唑胺在放射治疗期间以及放疗结束后合并使用治疗新诊断的胶质母细胞瘤患者的临床试验"、“去水卫矛醇(VAL-083)治疗复发高级别胶质瘤患者的开放性2期临床研究”、“免疫治疗+靶向治疗新辅助及辅助治疗复发性高级别脑胶质瘤的有效性与安全性评价:一项单中心、单臂、前瞻性临床研究”、“一项随机、对照、开放、多中心、II/III期临床研究评价伯瑞替尼肠溶胶囊治疗PTPRZ1-MET融合基因阳性继发性胶质母细胞瘤的安全性和有效性,”、“安罗替尼联合替莫唑胺方案化疗用于复发或进展的胶质母细胞瘤的II期临床试验”、“EGFR突变型的非小细胞肺癌脑转移灶切除术后埃克替尼联合或不联合全脑放疗的的III期多中心随机对照临床研究”等多个项目就是国际多中心或经过国家FDA批准的临床项目,都是在已有研究基础上,有潜在有效可能的项目,旨在为神经肿瘤患者谋福利。
一、化疗期的患者(需要按照化疗疗程安排使用化疗药) 1.口服替莫唑胺等化疗药:可于门诊购药后,严格按照医生指引,在家中口服化疗。 2.住院化疗患者:可按上一次出院小结上的时间提前3-5天电话与我们取得
这天,Z女士和W先生在公园散步,张女士戴着草帽,两人你一句我一句地打趣起来,在路人眼中看来,两人就是普通的小俩口。晚饭过后,她脱下帽子,露出一层浅褐色的贴片,贴片下面的电极清晰可见,W先生小心地撕下贴片,仔细观察Z女士的皮肤有无破溃和受损。Z女士带着的这个装置,就是目前治疗胶质母细胞瘤最新的“黑科技”产品:电场治疗。而每天需要佩戴这一装置要达到18小时以上的Z女士,撕下贴片的这一小段时间,是难得的让头皮自由呼吸的时刻。自2019年Z女士确诊胶质母细胞瘤后,W先生就一直守护在她身边,医护人员一直都以为他们是夫妻,而事实上,Z女士和W先生只是一对恋人,并未登记结婚,计划着等生活稳定下来了,才筹备组建家庭。他们相识于19岁的花样年华,十年来一起打拼、奋斗,从无到有地经营着灯饰产品的小生意。自从Z女士患病以后,W先生倾其所有地尝试各种最新最有效的手段,不离不弃地在张女士身边照顾她的起居生活,记录着治疗过程的关键细节。从张女士2019年手术确诊,到后续我们团队为其实施化疗、靶向药物及电场治疗,W先生已经陪着Z女士走过了2年零2个月的时间,目前肿瘤情况稳定。有人说,肿瘤患者有三分之一是被吓死,那么Z女士的故事则告诉我们,真爱让人拥有力量,拥有活下去的勇气。祝愿所有患者早日康复,幸福安康!
胶质瘤是一种大脑中生长的癌症。胶质瘤由一种称为胶质细胞的特定脑细胞发展而来。胶质细胞支持中枢神经系统中神经细胞的功能。中枢神经系统中可能发生许多类型的肿瘤。只有从胶质细胞起源的肿瘤,才会变成胶质瘤。胶质瘤是非常常见的原发性颅内恶性肿瘤,它对人体可造成极大的危害。脑胶质瘤占所有原发中枢神经系统恶性肿瘤的80%,每年每十万人就有5-8人患有胶质瘤。虽然这种疾病在生活中的出现概率并不低,但是很多人对胶质瘤不太了解,而且胶质瘤治疗难度高,如果不知道胶质瘤的症状,可能会容易耽误胶质瘤的治疗时间。 胶质瘤很可能会快速生长而且失控。这种生长会破坏大脑正常运作的能力。胶质瘤如此复杂的原因,在于它们会侵入并融合到大脑的正常结构中。因此。很难再不伤害大脑健康部位的情况下治疗胶质瘤。 胶质瘤也是一种原发性肿瘤。原发性肿瘤意味着它在开始生长的大脑区域发展。继发性脑肿瘤始于身体的其他部分,并扩散到大脑形成新的重力流。胶质瘤很少扩散到身体的其他部位。
很多患者朋友在化疗期间都咨询我,饮食上需要注意什么?下面我将分几个专辑进行介绍。今天首先介绍化疗后的饮食原则。 化疗期间,化学药物在杀死肿瘤细胞的同时,正常的细胞难免会受到损害,从而产生副作用。这期间是人体最虚弱的时候,所以在饮食这一方面要特别注意,下面我们将着重介绍化疗期间哪些食物要多吃,哪些不宜多吃,并保证足够的营养,使身体尽快康复;同时附上相关化疗后出现不良反应期间的相关食谱供大家参考。 1. 食物要多样化 食物应做到多样化,并选那些低脂肪、高蛋白、多维生素和易消化的食物,切勿食用辛辣、油炸、刺激性等垃圾食品,粗细粮作为主食以保证营养的平衡。 2. 食物要色、香、味俱全 化疗期间,患者会出现食欲不佳的现象,这样会造成营养不良,从而导致不能尽快康复。为了增加患者的胃口,应经常更换菜肴品种,并注意菜肴的色香味调配。 3. 补充蛋白质 在化疗期间,要多食用高蛋白质食品,如鱼类、瘦肉、奶类、鸡、红枣等,它既能增加化疗期间的体内所需要的营养成分,又能能防止化疗引起的白细胞、血小板和免疫力等下降 4. 多吃天然,野生食物,少吃人工复制和精加工的食品。 5. 在烹调时多用蒸,煮,炖,尽量少吃油炸,油煎食物。? 6. 合理进补能提高免疫力。某些滋补品如稀牌破壁灵芝孢子粉、人参、白木耳、红枣等有直接或间接抑癌与强身的功效。 7. 饮食要平衡,不偏食,不忌食,荤素搭配,粗细搭配,食物品种越多越好。 8. .要排除毒素不吃霉变、烟熏、酸渍、盐腌、色素、香精。不喝烈性酒。 9. 多饮水 正常人每天要摄入2000毫升左右的水分,更何况是化疗后的病人,更应多饮水,从而通过尿液排出体内的毒素。在平时看似很平常的物质,其实起到了消化食物、吸收营养、排除废物、调节体温、滋润皮肤、加速体内新陈代谢等作用,可见到饮水的重要性 。
在中枢神经系统肿瘤中,作为全身恶性肿瘤的神经系统并发症,脑转移瘤发病率高、预后较差且自然生存期短。脑转移瘤最常见原发灶为肺癌(10-50%)、乳腺癌(15-20%)、黑色素瘤(8-46%)及消化道肿瘤。随着手术、放疗和药物治疗的不断发展,原发灶治疗有效率提高、生存期延长,脑转移瘤发病率还会继续提高。《2021CSCO中枢神经系统转移性肿瘤诊疗指南》的出版,将进一步推动脑转移瘤规范化诊疗,为患者带来更多的生存获益。 多学科团队诊治模式(MDT) 由于脑转移患者在诊治方面存在较高的复杂性,将涉及多个影像学方法评估、病理学再次确诊、手术、放疗、药物治疗等,因此每个诊治流程及治疗介入时机、交替治疗的方式、风险、治疗副作用及可能的获益和疗效,需详细与患者及家属沟通,使其充分理解及知情同意。 基于脑转移的诊治复杂,本次指南更新第一部分就对诊疗模式方面进行定位,并强烈推荐每位脑转移患者均接受多学科团队(MDT)诊治模式。因为大多数患者在就诊过程中将接触到多个专科医生,因此MDT有助于医生之间的密切和定期沟通,最终为肿瘤患者制定精准有效的个体化治疗方案。 同时指南对于MDT团队的构成专家群体、开展方式方法、组织形式、频率均有了比较明确的规定。 影像学检查 脑转移瘤的影像评价与其他肿瘤不同,包括首诊病灶检测,以及病灶治疗后反应评价。本次指南进一步明确规定了MRI作为脑肿瘤治疗前、后评价的首选地位,并建议标准化MRI扫描。对影像学检查判读标准、鉴别治疗反应和肿瘤复发、各情况下使用技术方法均做出差异化推荐。 病理学诊断 对于所有的脑转移瘤,组织形态学检测均为金标准。腰椎穿刺脑脊液细胞病理学检查,发现肿瘤细胞可明确诊断;在有明确适应证的前提下行脑活检术或病灶切除术,经组织病理明确诊断。本次指南在此基础上更进一步提出了免疫组化和分子检测对于脑转移瘤的重要性。 肺癌脑转移 肺癌脑转移多为脑实质转移,脑转移瘤好发部位依次为:大脑、小脑、脑干,脑膜转移少见但预后更差。 指南推荐对于组织学分型不明确的NSCLC脑转移灶,进行免疫组化检测,诊断原则遵从《WHO胸部肿瘤分类(2021版)》。 目前肺癌免疫治疗的前瞻性研究均排除了脑转移患者,只有回顾性研究,建议对于PD-L1检测时需对比原发灶的表达水平。 分子检测方面,对于腺癌或含腺癌部分的其他类型肺癌,应在进行病理诊断时常规进行EGFR基因突变、ALK和ROS1融合基因检测,必要时可进行RET融合基因,KRAS、BRAF V600E、HER2基因突变,NTRK融合基因,MET基因扩增及MET14号外显子跳跃缺失突变等检测。对于SCLC检测MGMT甲基化水平,以指导替莫唑胺治疗。 肿瘤突变负荷(TMB)可能预测免疫检查点抑制剂疗效,利用NGS评估TMB是临床可行的方法。 乳腺癌脑转移 晚期乳腺癌脑转移发生率不同,三阴性、HER2阳性发生率较高。此外,分级高、高增殖活性、年轻、肿瘤负荷大及携带BRCA基因突变也是脑转移高危因素。 因为乳腺癌脑转移过程中会发生基因表型的改变,与原发灶相比EGFR和HER2扩增明显增加,20%的HER2阴性乳腺癌脑转移组织变为HER2阳性,50%的激素阳性乳腺癌脑转移组织发生激素受体表达缺失等情况的出现,建议对脑转移灶进行基因检测与原发灶进行对比。 高通量基因检测对临床病理分型、预后评估和疗效预测有一定的作用,应根据临床具体情况合理选择使用。 黑色素瘤脑转移 脑是黑色素瘤的好发转移部位,转移率8-46%,约1/3的患者在诊疗过程中出现脑转移,原发于头颈部或黏膜、原发灶较厚伴溃疡、核分裂活跃为转移高危因素。 脑转移性黑色素瘤诊断较为困难,特别是无色素性黑色素瘤脑转移与低分化癌、肉瘤、淋巴瘤等进行鉴别诊断外,还需与脑或硬脑膜原发黑色素细胞病变(黑色素细胞瘤、黑色素性神经鞘瘤)鉴别。常用免疫组化法进行特异标记物检测鉴别诊断。 FISH法检测CCND1、RREB1、MYB、MYC和CDKN2A是皮肤黑色素瘤良恶性鉴别的辅助手段,具有较好的灵敏度和特异度。 鉴于黑色素瘤患者可从靶向治疗获益,建议所有患者治疗前均进行基因检测,由于BRAF和KIT基因是早期驱动基因,在复发或转移灶中会降低,建议对转移灶进行再次分子检测。目前BRAF、C-KIT和NRAS比较成熟,少见突变如NTRK1-3基因融合、ALK、ROS1基因融合,均对预后、分子分型和晚期治疗有指导意义。 胃肠道癌脑转移 胃肠道癌脑转移需免疫组化检测4种常见MMR(错配修复)蛋白(MLH1、MSH2、MSH6和PMS2)的表达,阳性表达定位于细胞核。任何1个蛋白缺失为dMMR,4个均阳性为pMMR。 分子检测微卫星不稳定(MSI)推荐检测5个(2B3D)位点(BAT25、BAT25、D5S346、D2S123、D17S250)。所有5个均稳定为MSS,1个位点不稳定为MSI-L,≥2个位点不稳定为MSI-H。MSI多由MMR基因突变及功能缺失导致,也可通过MMR蛋白反映MSI状态,但并非完全一致。研究表明中国人群采用2B3D的MSI监测方案检出率更高。 分子检测RAS和BRAF基因突变主要针对KRAS和NRAS基因第2/3/4号exon及BRAF v600E。由于一些罕见基因的靶向药出现,罕见的NTRK基因融合也可推荐检测。另外鉴于EBV阳性的胃癌对部分免疫检查点抑制剂有效,可用原位杂交法对胃癌进行EBERs检测。 脑脊液及血清学检查 脑脊液穿刺及脑脊液检查对于脑转移患者的治疗前诊断、治疗期间肿瘤标记物及脱落细胞监测、治疗均有指导作用,细胞学检查发现癌细胞更可明确诊断。 手术治疗 手术为肿瘤治疗的首选方案,手术方式包括立体定向活检术、切除术和脑室外引流及脑室-腹腔分流术,在脑转移瘤中手术的主要目的为:(1)其他部位无法取得组织,转移灶组织,进行进行病理及分子诊断,指导治疗;(2)颅内病灶影像学不典型者,明确诊断;(3)药物治疗中全身治疗有效,颅内有进展,需取颅内组织进行分子分析;(4)颅内压增高、脑疝倾向、保守治疗无效的患者,通过手术迅速降低颅内压,延长生命;(5)通过手术与术后辅助治疗(放疗/化疗)提高颅内控制率。 指南对术中定位高级别推荐,建议使用神经导航、术中超声及术中荧光技术进行解剖定位;此外,强调通过术中电生理监测及清醒开颅手术,最大限度脑功能保护;对于手术入路以及无瘤原则进行了明确指导。 放射治疗 立体定向放疗(SRT)包括立体定向放射外科(SRS)、分次立体定向放疗(FSRT)和大分割立体定向放疗(HSRT)。WBRT在过去应用较广,但会对患者造成不同程度的认知功能损伤。对于体积较小且单发的脑转移瘤,SRS更有优势,不会增加患者认知毒性。SRS主要适应证:(1)单发直径4-5cm以下初始治疗,(2)≤4cm初始治疗,(3)WBRT失败后挽救治疗,(4)术后辅助,(5)既往接受SRS疗效超过6个月,且影像学认为肿瘤复发而不是坏死,可再次SRS,(6)局限脑膜转移灶WBRT基础上局部加量治疗,(7)多发脑转移,均≤3-4cm,且预后良好的患者。 很多临床前研究都认为放疗联合靶向药具有协同抗肿瘤效果,但目前还缺乏高质量的证据。本次指南建议(三级推荐)了在明确分子突变状态时,可以选择靶向药联合放疗;并且推荐早期联合放疗,对于颅外无转移患者优选SRS或SRT。 免疫检查点抑制剂(ICIs)联合放疗目前也缺乏高质量证据,但现有证据也支持二者联合的有效性。指南也对特定患者建议(三级推荐)使用ICIs联合放疗,以SRS为主;时机为SRS治疗前后1月或3个月内同步联合ICIs。 肺癌脑转移内科治疗 多项的国内外高质量研究已经证明,EGFR-TKI单药治疗对于EGFR突变的肺癌脑转移患者具有较好的颅内缓解率,但是需要注意对一线进展后的患者进行耐药机制检测,明确是EGFR T790M突变或是其他耐药突变如MET扩增、HER2扩增、PIK3CA突变、BRAF突变等因素导致后,进行下一步治疗选择。 对于脑膜转移患者,Ommaya囊可以减轻颅内高压、反复抽取脑脊液行细胞学检查,以及便于鞘注治疗,因此强烈推荐。 ALK融合患者脑转移率较高(30-50%),ALK-TKI单药治疗效果明显。研究证实由于克唑替尼入脑率较低,因此其他二代ALK-TKI药物的颅内控制率会更佳。ALTA-1L研究结果发现Brigatinib对于亚洲人群的治疗效果优于非亚洲人群;CROWN研究中Lorlatinib也被证实有非常高的颅内缓解率(ORR 82%),但由于国内并未上市,因此对这两药均为三级推荐。一/二代ALK-TKI进展后需再次活检明确耐药机制,因为其耐药突变比EGFR类型更为零散而复杂。 对于驱动基因阴性的NSCLC脑转移患者,化疗是主要治疗手段,系统治疗手段参考NSCLC治疗方案。 对于SCLC脑转移,初始治疗目前缺乏高级别证据,指南推荐如没有症状,先以化疗为主,3-4周期后择期放疗;如有明显症状,应尽快脑部放疗。免疫治疗为广泛期SCLC的一线治疗方案,但对于脑转移患者治疗地位仍不明确。 乳腺癌脑转移内科治疗 乳腺癌脑转移药物治疗整体并不理想。化疗药(包括卡培他滨、替莫唑胺等)对脑转移有一定疗效,但欠缺高质量对照研究证据。目前对于HER2阳性患者,局部症状可控,推荐首先抗HER2药物治疗,脑膜转移为鞘内注射。对症支持治疗是乳腺癌脑转移的主要治疗手段,可改善患者生活质量、有助于放疗和药物治疗的进行。 消化道肿瘤脑转移内科治疗 消化道肿瘤脑转移的药物治疗效果不理想,无论化疗、靶向药物或免疫检查点抑制剂,均无充足依据。目前对症治疗是主要的药物治疗手段。 晚期消化道肿瘤的靶向治疗研究中,大多将脑转移患者排除,还需要进一步的研究来证实靶向药在这部分脑转移患者中的应用效果。其中针对NTRK基因的恩曲替尼的研究,显示出较好的入脑率及颅内控制率。指南推荐(三级)对于特定基因突变的患者,可采用血脑屏障透过率高的靶向药物治疗。 免疫治疗也欠缺证据,可参考肝、肺转移研究结果。 黑色素瘤脑转移内科治疗 黑色素瘤脑转移患者,建议优先局部治疗,通过手术或放疗延迟或防止出现瘤内出血、癫痫或神经相关功能障碍,更早达到转移灶稳定,以接受全身系统治疗。颅内稳定后应尽快进行药物治疗,如患者为BRAF V600E突变,一级推荐使用达拉非尼+曲美替尼;对于非BRAF V600E突变患者,选择可透过血脑屏障的化疗药,以及免疫检查点抑制剂。 总 结 最新版《2021CSCO中枢神经系统转移性肿瘤诊疗指南》的发布,对于脑转移瘤的诊疗模式、影像学检查、病理学诊断、脑脊液及血清学检查、手术治疗、放射治疗、内科治疗均进行了精准、规范的指导。针对脑转移患者在诊治方面存在较高的复杂性,诊疗模式方面,强烈推荐MDT模式为患者制定精准有效的个体化治疗方案,同时指南给出了细化管理的准则,为广大未开展过MDT的中心提供参考。影像学检查部分,结合国内外最新研究进展,由经验丰富的影像科专家讨论汇总出的检查推荐方案,帮助提高脑转移瘤诊出率,提高小微病灶、及鉴别诊断的准确度。病理学诊断部分,对于最常见的脑转移瘤原发灶类型,肺癌、乳腺癌、黑色素瘤及消化道肿瘤进行细致的诊断原则指导,同时也更加强调了分子检测在转移瘤的鉴别诊断、分型、预后及指导靶向用药方面的重要性。体液检测部分,指出脑脊液检查对于脑转移患者的治疗前诊断、治疗期间肿瘤标记物及脱落细胞监测、治疗的意义。手术治疗更加强调术中定位、脑功能保护,并对手术入路以及无瘤原则进行了明确指导。放疗方面,优化了患者分层,对于WBRT/SRT的适应证进行了细化指导,同时还对放疗联合靶向/免疫治疗进行了推荐。内科治疗,对于不同来源的脑转移患者治疗方案均进行了明确推荐。本次指南更新改进,将进一步推动脑转移瘤规范化诊疗,为患者带来更多的生存获益。 专家简介 郭琤琤教授 中山大学肿瘤防治中心副主任医师、 硕士生导师 CSCO学会任职神经系统专家委员会常委兼秘书 中国抗癌协会神经肿瘤青年委员会常委 广东省医学会神经肿瘤学组秘书 中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员 广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员 广州市抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员 广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会委员 广东省胸部肿瘤防治研究会脑转专委会委员 广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会儿童脑学组委员 中国南方临床肿瘤协作组青年委员会常委 神经肿瘤科化疗医师,为国内最早从事神经肿瘤事业的专职化疗医师之一,擅长胶质瘤、脑转移瘤、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤、髓母细胞瘤、中枢罕见恶性肿瘤的个体化治疗、靶向治疗、免疫治疗等 以第一作者发表英文论著20余篇,多个研究在国内外神经肿瘤大会上(SNO/ASNO/ASCO)口头报告及论文演示,参与及主要负责多个胶质瘤国际多中心临床试验,主持国家自然科学基金等多个科研项目
在中枢神经系统肿瘤中,作为全身恶性肿瘤的神经系统并发症,脑转移瘤发病率高、预后较差且自然生存期短。脑转移瘤最常见原发灶为肺癌(10-50%)、乳腺癌(15-20%)、黑色素瘤(8-46%)及消化道肿瘤。随着手术、放疗和药物治疗的不断发展,原发灶治疗有效率提高、生存期延长,脑转移瘤发病率还会继续提高。《2021CSCO中枢神经系统转移性肿瘤诊疗指南》的出版,将进一步推动脑转移瘤规范化诊疗,为患者带来更多的生存获益。 多学科团队诊治模式(MDT) 由于脑转移患者在诊治方面存在较高的复杂性,将涉及多个影像学方法评估、病理学再次确诊、手术、放疗、药物治疗等,因此每个诊治流程及治疗介入时机、交替治疗的方式、风险、治疗副作用及可能的获益和疗效,需详细与患者及家属沟通,使其充分理解及知情同意。 基于脑转移的诊治复杂,本次指南更新第一部分就对诊疗模式方面进行定位,并强烈推荐每位脑转移患者均接受多学科团队(MDT)诊治模式。因为大多数患者在就诊过程中将接触到多个专科医生,因此MDT有助于医生之间的密切和定期沟通,最终为肿瘤患者制定精准有效的个体化治疗方案。 同时指南对于MDT团队的构成专家群体、开展方式方法、组织形式、频率均有了比较明确的规定。 影像学检查 脑转移瘤的影像评价与其他肿瘤不同,包括首诊病灶检测,以及病灶治疗后反应评价。本次指南进一步明确规定了MRI作为脑肿瘤治疗前、后评价的首选地位,并建议标准化MRI扫描。对影像学检查判读标准、鉴别治疗反应和肿瘤复发、各情况下使用技术方法均做出差异化推荐。 病理学诊断 对于所有的脑转移瘤,组织形态学检测均为金标准。腰椎穿刺脑脊液细胞病理学检查,发现肿瘤细胞可明确诊断;在有明确适应证的前提下行脑活检术或病灶切除术,经组织病理明确诊断。本次指南在此基础上更进一步提出了免疫组化和分子检测对于脑转移瘤的重要性。 肺癌脑转移 肺癌脑转移多为脑实质转移,脑转移瘤好发部位依次为:大脑、小脑、脑干,脑膜转移少见但预后更差。 指南推荐对于组织学分型不明确的NSCLC脑转移灶,进行免疫组化检测,诊断原则遵从《WHO胸部肿瘤分类(2021版)》。 目前肺癌免疫治疗的前瞻性研究均排除了脑转移患者,只有回顾性研究,建议对于PD-L1检测时需对比原发灶的表达水平。 分子检测方面,对于腺癌或含腺癌部分的其他类型肺癌,应在进行病理诊断时常规进行EGFR基因突变、ALK和ROS1融合基因检测,必要时可进行RET融合基因,KRAS、BRAF V600E、HER2基因突变,NTRK融合基因,MET基因扩增及MET14号外显子跳跃缺失突变等检测。对于SCLC检测MGMT甲基化水平,以指导替莫唑胺治疗。 肿瘤突变负荷(TMB)可能预测免疫检查点抑制剂疗效,利用NGS评估TMB是临床可行的方法。 乳腺癌脑转移 晚期乳腺癌脑转移发生率不同,三阴性、HER2阳性发生率较高。此外,分级高、高增殖活性、年轻、肿瘤负荷大及携带BRCA基因突变也是脑转移高危因素。 因为乳腺癌脑转移过程中会发生基因表型的改变,与原发灶相比EGFR和HER2扩增明显增加,20%的HER2阴性乳腺癌脑转移组织变为HER2阳性,50%的激素阳性乳腺癌脑转移组织发生激素受体表达缺失等情况的出现,建议对脑转移灶进行基因检测与原发灶进行对比。 高通量基因检测对临床病理分型、预后评估和疗效预测有一定的作用,应根据临床具体情况合理选择使用。 黑色素瘤脑转移 脑是黑色素瘤的好发转移部位,转移率8-46%,约1/3的患者在诊疗过程中出现脑转移,原发于头颈部或黏膜、原发灶较厚伴溃疡、核分裂活跃为转移高危因素。 脑转移性黑色素瘤诊断较为困难,特别是无色素性黑色素瘤脑转移与低分化癌、肉瘤、淋巴瘤等进行鉴别诊断外,还需与脑或硬脑膜原发黑色素细胞病变(黑色素细胞瘤、黑色素性神经鞘瘤)鉴别。常用免疫组化法进行特异标记物检测鉴别诊断。 FISH法检测CCND1、RREB1、MYB、MYC和CDKN2A是皮肤黑色素瘤良恶性鉴别的辅助手段,具有较好的灵敏度和特异度。 鉴于黑色素瘤患者可从靶向治疗获益,建议所有患者治疗前均进行基因检测,由于BRAF和KIT基因是早期驱动基因,在复发或转移灶中会降低,建议对转移灶进行再次分子检测。目前BRAF、C-KIT和NRAS比较成熟,少见突变如NTRK1-3基因融合、ALK、ROS1基因融合,均对预后、分子分型和晚期治疗有指导意义。 胃肠道癌脑转移 胃肠道癌脑转移需免疫组化检测4种常见MMR(错配修复)蛋白(MLH1、MSH2、MSH6和PMS2)的表达,阳性表达定位于细胞核。任何1个蛋白缺失为dMMR,4个均阳性为pMMR。 分子检测微卫星不稳定(MSI)推荐检测5个(2B3D)位点(BAT25、BAT25、D5S346、D2S123、D17S250)。所有5个均稳定为MSS,1个位点不稳定为MSI-L,≥2个位点不稳定为MSI-H。MSI多由MMR基因突变及功能缺失导致,也可通过MMR蛋白反映MSI状态,但并非完全一致。研究表明中国人群采用2B3D的MSI监测方案检出率更高。 分子检测RAS和BRAF基因突变主要针对KRAS和NRAS基因第2/3/4号exon及BRAF v600E。由于一些罕见基因的靶向药出现,罕见的NTRK基因融合也可推荐检测。另外鉴于EBV阳性的胃癌对部分免疫检查点抑制剂有效,可用原位杂交法对胃癌进行EBERs检测。 脑脊液及血清学检查 脑脊液穿刺及脑脊液检查对于脑转移患者的治疗前诊断、治疗期间肿瘤标记物及脱落细胞监测、治疗均有指导作用,细胞学检查发现癌细胞更可明确诊断。 手术治疗 手术为肿瘤治疗的首选方案,手术方式包括立体定向活检术、切除术和脑室外引流及脑室-腹腔分流术,在脑转移瘤中手术的主要目的为:(1)其他部位无法取得组织,转移灶组织,进行进行病理及分子诊断,指导治疗;(2)颅内病灶影像学不典型者,明确诊断;(3)药物治疗中全身治疗有效,颅内有进展,需取颅内组织进行分子分析;(4)颅内压增高、脑疝倾向、保守治疗无效的患者,通过手术迅速降低颅内压,延长生命;(5)通过手术与术后辅助治疗(放疗/化疗)提高颅内控制率。 指南对术中定位高级别推荐,建议使用神经导航、术中超声及术中荧光技术进行解剖定位;此外,强调通过术中电生理监测及清醒开颅手术,最大限度脑功能保护;对于手术入路以及无瘤原则进行了明确指导。 放射治疗 立体定向放疗(SRT)包括立体定向放射外科(SRS)、分次立体定向放疗(FSRT)和大分割立体定向放疗(HSRT)。WBRT在过去应用较广,但会对患者造成不同程度的认知功能损伤。对于体积较小且单发的脑转移瘤,SRS更有优势,不会增加患者认知毒性。SRS主要适应证:(1)单发直径4-5cm以下初始治疗,(2)≤4cm初始治疗,(3)WBRT失败后挽救治疗,(4)术后辅助,(5)既往接受SRS疗效超过6个月,且影像学认为肿瘤复发而不是坏死,可再次SRS,(6)局限脑膜转移灶WBRT基础上局部加量治疗,(7)多发脑转移,均≤3-4cm,且预后良好的患者。 很多临床前研究都认为放疗联合靶向药具有协同抗肿瘤效果,但目前还缺乏高质量的证据。本次指南建议(三级推荐)了在明确分子突变状态时,可以选择靶向药联合放疗;并且推荐早期联合放疗,对于颅外无转移患者优选SRS或SRT。 免疫检查点抑制剂(ICIs)联合放疗目前也缺乏高质量证据,但现有证据也支持二者联合的有效性。指南也对特定患者建议(三级推荐)使用ICIs联合放疗,以SRS为主;时机为SRS治疗前后1月或3个月内同步联合ICIs。 肺癌脑转移内科治疗 多项的国内外高质量研究已经证明,EGFR-TKI单药治疗对于EGFR突变的肺癌脑转移患者具有较好的颅内缓解率,但是需要注意对一线进展后的患者进行耐药机制检测,明确是EGFR T790M突变或是其他耐药突变如MET扩增、HER2扩增、PIK3CA突变、BRAF突变等因素导致后,进行下一步治疗选择。 对于脑膜转移患者,Ommaya囊可以减轻颅内高压、反复抽取脑脊液行细胞学检查,以及便于鞘注治疗,因此强烈推荐。 ALK融合患者脑转移率较高(30-50%),ALK-TKI单药治疗效果明显。研究证实由于克唑替尼入脑率较低,因此其他二代ALK-TKI药物的颅内控制率会更佳。ALTA-1L研究结果发现Brigatinib对于亚洲人群的治疗效果优于非亚洲人群;CROWN研究中Lorlatinib也被证实有非常高的颅内缓解率(ORR 82%),但由于国内并未上市,因此对这两药均为三级推荐。一/二代ALK-TKI进展后需再次活检明确耐药机制,因为其耐药突变比EGFR类型更为零散而复杂。 对于驱动基因阴性的NSCLC脑转移患者,化疗是主要治疗手段,系统治疗手段参考NSCLC治疗方案。 对于SCLC脑转移,初始治疗目前缺乏高级别证据,指南推荐如没有症状,先以化疗为主,3-4周期后择期放疗;如有明显症状,应尽快脑部放疗。免疫治疗为广泛期SCLC的一线治疗方案,但对于脑转移患者治疗地位仍不明确。 乳腺癌脑转移内科治疗 乳腺癌脑转移药物治疗整体并不理想。化疗药(包括卡培他滨、替莫唑胺等)对脑转移有一定疗效,但欠缺高质量对照研究证据。目前对于HER2阳性患者,局部症状可控,推荐首先抗HER2药物治疗,脑膜转移为鞘内注射。对症支持治疗是乳腺癌脑转移的主要治疗手段,可改善患者生活质量、有助于放疗和药物治疗的进行。 消化道肿瘤脑转移内科治疗 消化道肿瘤脑转移的药物治疗效果不理想,无论化疗、靶向药物或免疫检查点抑制剂,均无充足依据。目前对症治疗是主要的药物治疗手段。 晚期消化道肿瘤的靶向治疗研究中,大多将脑转移患者排除,还需要进一步的研究来证实靶向药在这部分脑转移患者中的应用效果。其中针对NTRK基因的恩曲替尼的研究,显示出较好的入脑率及颅内控制率。指南推荐(三级)对于特定基因突变的患者,可采用血脑屏障透过率高的靶向药物治疗。 免疫治疗也欠缺证据,可参考肝、肺转移研究结果。 黑色素瘤脑转移内科治疗 黑色素瘤脑转移患者,建议优先局部治疗,通过手术或放疗延迟或防止出现瘤内出血、癫痫或神经相关功能障碍,更早达到转移灶稳定,以接受全身系统治疗。颅内稳定后应尽快进行药物治疗,如患者为BRAF V600E突变,一级推荐使用达拉非尼+曲美替尼;对于非BRAF V600E突变患者,选择可透过血脑屏障的化疗药,以及免疫检查点抑制剂。 总 结 最新版《2021CSCO中枢神经系统转移性肿瘤诊疗指南》的发布,对于脑转移瘤的诊疗模式、影像学检查、病理学诊断、脑脊液及血清学检查、手术治疗、放射治疗、内科治疗均进行了精准、规范的指导。针对脑转移患者在诊治方面存在较高的复杂性,诊疗模式方面,强烈推荐MDT模式为患者制定精准有效的个体化治疗方案,同时指南给出了细化管理的准则,为广大未开展过MDT的中心提供参考。影像学检查部分,结合国内外最新研究进展,由经验丰富的影像科专家讨论汇总出的检查推荐方案,帮助提高脑转移瘤诊出率,提高小微病灶、及鉴别诊断的准确度。病理学诊断部分,对于最常见的脑转移瘤原发灶类型,肺癌、乳腺癌、黑色素瘤及消化道肿瘤进行细致的诊断原则指导,同时也更加强调了分子检测在转移瘤的鉴别诊断、分型、预后及指导靶向用药方面的重要性。体液检测部分,指出脑脊液检查对于脑转移患者的治疗前诊断、治疗期间肿瘤标记物及脱落细胞监测、治疗的意义。手术治疗更加强调术中定位、脑功能保护,并对手术入路以及无瘤原则进行了明确指导。放疗方面,优化了患者分层,对于WBRT/SRT的适应证进行了细化指导,同时还对放疗联合靶向/免疫治疗进行了推荐。内科治疗,对于不同来源的脑转移患者治疗方案均进行了明确推荐。本次指南更新改进,将进一步推动脑转移瘤规范化诊疗,为患者带来更多的生存获益。 专家简介 郭琤琤教授 中山大学肿瘤防治中心副主任医师、 硕士生导师 CSCO学会任职神经系统专家委员会常委兼秘书 中国抗癌协会神经肿瘤青年委员会常委 广东省医学会神经肿瘤学组秘书 中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员 广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员 广州市抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员 广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会委员 广东省胸部肿瘤防治研究会脑转专委会委员 广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会儿童脑学组委员 中国南方临床肿瘤协作组青年委员会常委 神经肿瘤科化疗医师,为国内最早从事神经肿瘤事业的专职化疗医师之一,擅长胶质瘤、脑转移瘤、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤、髓母细胞瘤、中枢罕见恶性肿瘤的个体化治疗、靶向治疗、免疫治疗等 以第一作者发表英文论著20余篇,多个研究在国内外神经肿瘤大会上(SNO/ASNO/ASCO)口头报告及论文演示,参与及主要负责多个胶质瘤国际多中心临床试验,主持国家自然科学基金等多个科研项目